健康保険法

療養費 保険診療を受けることが困難な時、やむを得ない時、療養の給付等に代えて支給することができる 入院中を除く柔道整復師の手当（施術録に医師から同意を得た旨が記載され、申請書の概要欄に付記されていれば良い） 保険医が認め同意したあんま・はり師の施術、コルセット等 事業主が取得届の提出を怠った 海外旅行中 生血輸血（保存...

保険外併用療養費 原則、混合診療は認められないが、例外的に混合（併用）が認められる療養 例えば高度な医療として手術を受けた場合、本来であれば術後の検査や処置などは保険給付の対象とはならず、全額自己負担しなければならない。混合診療が認められないためである。ただし、例外的に評価療養として認められる高度な医療であれば、混合診...

入院時食事療養費 入院たる療養の給付と合わせて受けた食事療養に要した費用について、支給する 食事療養に要する平均的な費用の額を勘案し大臣が定める基準により算定 食事療養標準負担額 入院時食事療養費 食事療養標準負担額　平均的家計での食費の状況及び特定介護施設等における平均を勘案し大臣が定め ※基準を定めるにあたり、中医...

傷病に関する保険給付 療養の給付（現物給付） 現実では病院にお金(一部負担金)を払ってはいるが、法令上は現物給付を受けて一部負担金を保険者に払うことなっていることに注意。 給付内容　診察、薬剤又は治療材料の支給、処置、手術、居宅での療養上の管理看護、病院又は診療所での入院看護 給付　保険医療機関、保険薬局、保険者が管掌...

保険給付の概要 法人の役員としての業務に起因する疾病、負傷又は死亡に関して、保険給付は行わない ただし、被保険者数が５人未満である適用事業所に使用される法人の役員に関しては、保険給付を行う 法人の代表者のうち労災特別加入者、労基法上の労働者の地位を合わせて保有すると認められる者は、労災給付が行われてしかるべき者であれば...

指定訪問介護事業者 指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定介護予防サービス事業者 介護保険の指定があれば健康保険の指定があったとみなす 　⇔ただし、介護保険法上の指定失効等の影響はうけない ※指定しない事由、指導等の基準は保険医療機関と同じであるが、指定しないことは義務となる ※大臣は指定・指定取消...

保険医療機関又は保険薬局 開設者 申請→ 大臣の指定 → 保険医療機関、保険薬局に 事業主医療機関 特定の保険者が管掌する被保険者に対して診察調剤を行う病院若しくは診療所、薬局 健保組合直営医療機関 組合が開設する病院若しくは診療所、薬局 原則、一部負担金扶養、規約で払わせることができる 全員が保険医である必要はない ...

被保険者証 被保険者証の交付 原則 保険者 → 事業主 遅滞なく→ 被保険者 保険者が支障がないと認めるときは、直接交付できる 任継 → ※協会は、大臣の確認によって被保険者証を交付する ※協会について、同一都道府県内の事務所の所在地変更に伴う場合の取得確認等による交付は不要 ※死亡の場合は、埋葬受給者が申請の再返納す...

届出・申出 通知 大臣が認可 → 通知 事業主 速やかに → 通知 被保険者又は被保険者であった者 保険者等が決定もしくは改定 届出・申出 届出先 協会管掌 大臣（日本年金機構） ※日本年金機構が資格、標準報酬についての情報を把握していることとなる 組合管掌 組合 届出期限 提出者 届出 期限 光ディスク 事業主が 新...

標準賞与額 賞与の合算についてのみ年度単位で計算 １０００円未満を切り捨てて決定する、最大５７３万円（古い賞与から参入） →夏に３００万、冬に２７３万、期末に１００万なら、期末は０円として計算 ※同一の保険者内であれば通算される（保険者が異なる場合は通算されない） ※同一月内に複数回、分割して支給された場合は最後に払っ...

産前産後、育児休業終了時改定 産前産後休業を終了した際の改定 育児休業等を終了した際の改定 条件 産前産後休業を終了し、 終了日翌日に育児休業等を開始していない 育児休業等を終了した際に改定 　３歳未満の子の養育 随時改定要件（変動額、日数等）を満たさずとも、改定が認められる 申請 被保険者が事業主を経由して保険者等に...

標準報酬月額 第１級 ５万８０００円（６万３０００円未満） ※２→１の随時改定は５３００円未満で 第２級 ６万８０００円（７万３０００円未満） ～   第４９級 １３３万円（１３５万５０００円未満） 第５０級 １３９万円（１３５万５０００円以上） ※４９→５０の随時改定は１４１万５０００円以上で 月、週、その他一定の期...

報酬及び賞与 社会保険法令では、賃金といわず、報酬・賞与とよぶ。 報酬の定義 健保 厚年 賃金、給料、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が労働の対償として受けるすべてもの、ただし、臨時に受けるもの及び３ヵ月を超える期間ごとに受けるものを除く 報酬　基本給、通勤手当、残業手当、就業規則等で定められる休職...

被扶養者 直系尊属、配偶者、子、孫、兄弟姉妹 主として生計維持 年収１３０万円未満、かつ、 別居　援助額未満 事実婚配偶者 同一世帯　２分の１未満 事実婚配偶者の父母及び子（死後も） 主として生計維持 ＋同一世帯 年収１３０万円未満、かつ、 ２分の１未満 ３親等内親族で①以外 ※被保険者の年間収入の２分の１以上の場合で...

特例退職被保険者 対象者 大臣が認定した特定健康保険組合のみ 年金保険の被保険者等であった期間２０年以上か、４０歳に達した月以後１０年以上である者による申出 標準報酬月額　前年９月３０日における特例退職被保険者以外の全被保険者平均額の範囲内において規約で定めた額 ※１月から３月までの標準報酬月額については前々年の９月３...

任意継続被保険者 任意・特例ともに、取得・喪失には大臣の認可 対象者　船員保険・後期高齢者医療の被保険者でなく、適用事業所に使用されなくなったか適用除外の者に該当するに至ったため、被保険者資格を喪失した者で、喪失の前日まで継続２カ月以上当然被保険者のみであった者 通算となるものは、日雇いの26日、雇用保険の待機7日、労...