傷病手当金
待機期間 本来の労務に服することができなくなった日（欠勤開始日）から起算して継続３日間
支給期間 支給を始めた日(待機期間が満了した日)から通算して１年６ヶ月
※待機期間直後に有給処理、出産手当金あればその後から等に可
※有給中に傷病により休業となった場合は、有給中も待機期間となる（労務不能であればよいから）
※日曜祝日、休日であっても労務に服することができない状態にあれば、支給する
※１年6カ月は支給期間であって、１年6カ月分支給するわけではない
傷手は待機後1年半
傷病手当金の支給は、待機期間満了後、通算1年6カ月の間、支給される。法改正により、通算となった。
傷手の待機、有給休暇も進行す
傷病手当金の待機の期間は、年次有給休暇として処理された日も算入される
原則支給額 支給開始日の属する月以前直近継続１２か月の各月平均標準報酬月額の３０分の１の、３分の２
１２か月に満たない場合の支給額 直近継続各月平均、又は前年度９月３０日の全被保険者平均の、いずれか低い額
※給料が減額された場合であっても、支給額を変更することは適当ではない
傷手の算定、月以前、12平均3分の2
傷病手当金は、支給を始める日の属する月以前の直前の継続した12カ月の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する金額。12カ月に満たない場合は、全ての期間と前年度9月30日における前被保険者平均のいずれか低い額。12ヵ月以内であれば任意継続被保険者の期間も含んで算定
支給される場合とされない場合
| 傷病手当金が支給される | 傷病手当金が支給されない |
| 副業内職等従事、通院が遠方で働けない、労務に服し再度服せなくなった(待機不要) | 医師の指示許可により半日出勤、職場転その他の措置で相当額の報酬、療養の必要性が無くなった |
※被保険者資格取得前の傷病についても、傷病手当金が支給される
※任意継続被保険者には支給されない
※自費診療であっても、必要性が認められれば支給
※保険事故に属さない疾病について自費で手術を施し、労務に服することができなくなった場合は支給しない
※安衛法による伝染のおそれから休業を命じた場合でも、労務不能と認められない時は支給しない
申請に添付する書類
| 原則 | 医師の意見書、及び事業主の証明書を添付して保険者に提出 |
| 療養費 | 事業主の証明書のみ |
| 継続給付の傷病手当金 | 医師の意見書のみ（事業主はそもそも存在しない） |
※医師の意見書には、負傷発生年月日、原因、症状、経過、労務に服せなかった期間等が記される
再発の扱い
- 社会通念上治療したとみなされたうえでの、再発であれば、別個の疾病とみなされ新たに支給される
- 別個の疾病と認められない、単なる再発であれば絶対に支給されない
傷病手当金の調整
- 傷病手当金が重複した場合は、１つを保険者が選択して支給
- 報酬を受け取っている場合は、合計で傷病手当金額相当となるよう、傷病手当金を減額調整する
- 事業主が傷病手当との差額を支給すると、報酬として扱われるため、結果、支給額は減額される（⇔労災は減額されない）
- 障害厚生年金の支給を受けることができるときは、傷病手当金は支給しないが、障害厚生年金÷３６０が傷病手当金額に満たない場合は、差額を支給する
- 老齢基礎年金、老齢厚生年金との調整は被保険者資格を喪失した継続給付を受ける者に限る
- 障害厚生年金の障害手当金の支給を受けることができるときは、障害手当金額に達するまで支給しなが、達してからは、それから１年６ヶ月間、支給される
- 労災の休業補償給付を受けている期間中の傷病手当金は支給しない（傷病手当金が上回る場合は差額支給）
厚生年金との調整事例
事例 障害厚生年金（７０００）、傷病手当金（１００００）、事業主による報酬（４０００）が支払われている場合
障害厚生年金と事業主による報酬では障害厚生年金のほうが高額となっており、障害厚生年金との差額３０００が、傷病手当金として支給される
よって、障害厚生年金７０００、傷病手当金３０００、事業主による報酬４０００が支給される
雇用保険の傷病手当と健康保険の傷病手当金
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雇用保険 |
傷病により、職業につくことができない |
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健康保険 |
傷病により、本来の業務に服することができない（本来の業務でなければ就労しても支給される） |