本試験で問われる健康保険法の論点一覧 社会保険労務士

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健康保険法、本試験論点一覧

論点の箇条書き一覧集です。本試験用にのみ特化した、極論的論点一覧。

注意点

  • 資格喪失日とは退職日の翌日である。資格喪失日の前日が被保険者として最後の日。
  • 保険者や後期高齢者広域連合が認定することはあるが、大臣が認定することはない。
  • 被保険者には任意継続被保険者や特例退職被保険者が含まれる
  • 単に、病院、診療所、薬局のみの表記では必ずしも保険医療機関又は保険薬局とはいえない。

総則(組合、連合会、協会)

  • 保険者は後期高齢者医療確保法の特定健康診査等を行うほか、健康教育などを行い、被扶養者の自助努力の支援その他、健康の保持増進のための事業を行うよう努めること
  • 協会は、2年毎に、翌年度以後5年間について、被保険者数や総報酬額、保険給付、保険料などの見通しを作成し、公表する
  • 協会管掌では、資格の得喪確認、標準報酬月額と標準賞与額の決定、保険料の徴取、これらに付随する業務は大臣が行う
  • 運営委員会が協会に置かれ、都道府県ごとの支部に評議会(支部長が委嘱する事業主、被保険者、学識で構成)が置かれる
  • 協会の理事長及び理事は大臣が任命し、理事は理事長が任命する、理事6人以内、監事2名を置き、役員の任期は3年
  • 組合の理事の半数は設立事業所の事業主の選定した組合会議員、他半数は被保険者である組合会議員からそれぞれ互選し、理事長は事業主選定組合会議員から選ぶ
  • 非常勤であれば政府又は地方公共団体の職員も協会の役員となることができる
  • 協会に運営委員会が置かれ、委員は9人以内、3分の2以上、又は事業主、被保険者、学識者(いずれも大臣任命)の各3分の1以上の出席を要す
  • 都道府県単位保険料率の変更は、協会が、支部長の意見を聞き、運営委員会の議を経る(変更が必要であるにもかかわらず、協会がしない場合、社会保障審議会の議を経て、大臣が変更することができる)
  • 協会の短期借入金について、厚生労働大臣は、財務大臣に協議すること
  • 短期借入金は1年以内に償還するが、できないときは大臣認可でさらに償還6カ月の短期借入金
  • 任期は原則3年であり、協会の運営委員会が2年となる
  • 組合会委員の任期は3年を超えない範囲内で規約で定める
  • 組合設立は単独では700人以上、共同では合算して3000人以上(被保険者の2分の1以上の同意を要す)
  • 健康保険組合は事業主と、使用される被保険者及び任意継続被保険者をもって組織される(「使用される」は被保険者のみに係り、日雇は協会)
  • 組合には組合会(半数以上出席過半数、変更・特定認可は議員3分の2)を置くが、偶数であり、半数は事業主及び使用される者、残りの半数は被保険者であること
  • 組合会の招集は開会前日から起算して前5日目が終わるまでには付議事項などについて規約に従っておこなう
  • 組合が設立事業所を増加・減少させようとするには係る事業所の事業主全部及び、その使用される被保険者の2分の1以上の同意を要する
  • 協会は、余裕金の運用を安全かつ効率的にしなければならない
  • 報告は事業報告(厚生年金では実施機関が大臣に、毎月15日までに報告)
    予算 決算等 承認、報告書 事業状況
    協会 年度開始前に大臣認可 決算5月31日までに完結 完結2カ月以内に大臣承認 翌月末日までに大臣報告
    組合 年度開始前に大臣届出

    支出金4月30日閉鎖

    収入金5月31日閉鎖

    年度終了6カ月以内に

    大臣に報告書

    翌月20日までに局長報告
  • 剰余金を準備金とし、協会が12分の1、組合が二事業年度の平均の12分の3(当面の間12分の2)と二事業年度の前・後高齢、日雇、介護の費用の12分の1
  • 組合は財政健全化計画となる条件は、1000分の95(組合員総報酬にしめる保険給付費)を超える状態が継続し、準備金を下回るとき
  • 一般保険料額と(特別)介護保険料額の合算について
    介護2号被保険者でない被保険者 全ての健康保険組合 介護2号被保険者である被扶養者の介護保険料を合算できる
    介護2号被保険者である被保険者 承認健康保険組合 特別介護保険料と合算とできる
  • 承認健康保険組合では、特別介護保険料の総額と介護納付金額が等しくなるように規約で定めること
  • 地域型健康保険は都道府県が同一というだけではなく、事業運営基盤の安定が必要と認められる合併にかかるものをいう
  • 指定健保組合 地域型健保組合 特定健保組合 承認健保組合
    財政が均衡しないため、健全化計画(翌年から3年)を定め大臣承認

    合併による組合で、5.X年度について、不均一保険料(30~130)とできる

    特例退職被保険者となることができる認可を受けた組合 介護2号被保険者の保険料を一般保険料と特別介護保険料とできる
  • 一般保険料は都道府県単位であり、介護保険料は全国一律である(介護保険率は保険者が定める)
  • 解散組合の権利義務を承継するものは協会であって、連合会ではない。連合会は組合からの拠出金を組合へ交付する事業を行う
  • 健保での4分の3は、組合の合併、分割、解散(以上は組合会議決)、任意適用事業所の取消し同意、特定適用事業所不該当の同意であり、特定健康保険組合の認可取り消しは組合会議決3分の2で足りる

被保険者等

  • 任意適用事業所では適用認可があった日から取消認可があった日まで被保険者であり、認可があった日の翌日に被保険者でなくなる
  • 特定適用事業所とは特定労働者(4分の3未満短時間労働者)が100人を超える同一事業主による1又は2以上の事業所をいう
  • 保険者等とは、協会被保険者であれば厚生労働大臣(大臣は正確には保険者ではないため)、組合被保険者であれば組合をいう
  • 協会の支部被保険者とは、都道府県に所在する適用事業者に使用される被保険者(住所地不問)、及び都道府県内に住所又は居所を有する任意継続被保険者をいう
  • 労働者側の希望によって任意適用事業所成立の義務が発生するものは、労災、雇用保険のみ(消滅希望は全てなし)
  • 任意継続被保険者はその月10日までに納付するが、前納の場合は前月末日までに納付
  • 任意継続被保険者の資格喪失は、申出が受理された月の末日の翌日に資格喪失する(翌月初日喪失)
  • 任意継続被保険者は保険料を全額負担する(納付しなかった場合は期日の翌日に喪失)
  • 協会の任意継続被保険者の保険料率は住所又は居所の属する都道府県の都道府県単位保険料率が適用される
  • 任意継続被保険者は資格喪失日の前日まで継続して2カ月以上被保険者であったもので、喪失日から20日以内に申出をし、2年を経過した日の翌日に喪失する
  • 任意継続被保険者の氏名又は住所変更については、5日以内に保険者に届出ること
  • 保険者は、毎年、被保険者証の検認、更新、被扶養者の確認をすることができる
  • 60歳以上、又は障害厚生年金の受給要件を満たす者の所得が180万円未満(60歳未満は130万円未満)であり、配偶者と比較し、同居で2分の1未満、別居で少ない場合に配偶者の被扶養者となる
  • 事実婚上、又は養子縁組をしていない子と父母、及び3親等は、生計維持かつ生計同一であれば、被扶養者となる
  • 被扶養者について、一般保険料、介護保険料は算定しない
  • 共働きにおける被扶養者は、年間収入の多いほうの被扶養者となるが、差が1割以内であるときは届出により定める
  • 社会保険での任意適用について被保険者となる者による適用の希望、取消しの希望はなし⇔労災雇用は適用希望のみあり
  • 被扶養者の判断で、生計同一まで求められる者は事実婚配偶者の父母及び子、三親等の親族、養子縁組をしていない配偶者の子

標準報酬月額

  • 日、時間、出来高払制の場合、資格取得月前1カ月の同様報酬平均額を標準報酬月額とする
  • 標準報酬月額は58,000円から1,390,000円までの50等級
  • 昇給、降級といった賃金体系の変更(ベースとなる固定的賃金の変動)があった月を著しく高低(2等級以上の差)を生じた月とし、その月から3カ月について随時改定され、その結果が反映される月は、賃金体系の変更があった月の4カ月目となる。
  • 随時改定以外の改定は1等級の差でも行われる
  • 時間外労働の増減に寄る割増賃金変動については対象外ではあるが、率の変動による割増賃金の増減については随時改定の対象
  • 保険者算定とは、昇給降級以後3か月間と12カ月間(3カ月と前9カ月)の差が2等級以上あり、現在の標準報酬月額と12カ月についても1等級以上の差があるときに対象となる
  • 現実に昇給分が支払われた月から3カ月について随時改定し、4カ月目から即適用する
  • 随時改定(育児休業等終了時改定等含む)が行われた月が6月以前であるときはその月の8月まで適用され、その年の定時改定の結果が9月から反映される(3,4,5で随時改定であれば、4,5,6で定時改定も行われるということ)
  • 資格喪失月の保険料は徴収されないが、月末退職(資格喪失は翌月)の場合はその月の前月と当月の2ヵ月分が徴収される(健康保険法ではフル1カ月ある初月と末月がカウントされる傾向が強い)
  • 産前産後休業期間中の保険料免除は、出産日で判断するため、出産日以前42日の属する月から、出産日後56日の属する月までとなる(国民年金法の1号免除は出産予定日のみで判断され、前月(双子は3カ月前)から翌々月までの4カ月免除となる)
  • 3カ月とも17日以上必要なものは、固定的賃金変動によってのみ行われる随時改定のみ
  • 賞与を毎月分割支給するものは「賞与にかかる報酬」といい、「通常の報酬」とは異なるが、定時決定等の対象となる報酬として扱う。

届出等

  • 被保険者が資格喪失した際は、5日以内に、被保険者証を事業主に提出(任継は直接届出)
  • 被保険者は、被扶養者を有するとき、又は有するに至ったとき、5日以内に事業主を経由して大臣(機構)又は組合に届出(組合は地方厚生局長を経由して大臣に届出)する。これは年金が関連するからである。
  • 協会管掌における産前産後休業終了での報酬月額変更届は日本年金機構であり、それ以外については保険者等(大臣)となるが、これについても、受理の事務は機構となる(厚生年金と同時にということ)
  • 組合関係の届出先は組合であるが、協会関係の届出先は年金機構となりうる
  • 健保厚年の資格取得届は5日以内(雇用保険は翌月10日)

保険医等

  • 保険医療機関又は保険薬局(指定の効力6年)は厚生労働大臣の指導を受ける
  • 保険医療機関又は保険薬局(病院と病床を有する診療所を除く)の指定を失う6カ月から3カ月前に申出なければ指定申請があったとみなす(6年経過時点で指定の効力は失っていることに変わりはない)
  • 保険医療機関又は保険薬局の指定辞退、保険医又は保険薬剤師が登録抹消を求めるには、1カ月以上の予告期間を設けること
  • 社会保険料の滞納処分、かつそれから3カ月以上引き続き滞納で指定しない
  • 保険医療機関又は保険薬局についての取消しから5年は指定をしないことができる(訪問看護事業者は指定してはならない)
  • 紹介状なしの一般病床200以上医療機関では選定療法として費用徴収できる(特定機能病院、400床以上の地域医療支援病院は5000円以上)
  • 中央社会保険医療協議会と地方社会保険医療協議会は共に厚生労働大臣の諮問機関
  • 中医協は医療費等について、地医協は指定等について、社会保障審議会は保険料等について扱う
  • 外来機能報告対象病院は年に一度、都道府県に報告する義務がある
  • 初診料は選定療養

保険給付

  • 70歳以上で2割負担となる者
    70歳以上の被扶養者と合算 520万円未満

    70歳未満の被扶養者しかいない

    383万円未満

    被扶養者がいない

  • 一部負担金は10円下での四捨五入
  • 療養費の額は療養について算定した費用から区分に応じた割合を乗じて得た額を控除した額を基準として、保険者が定める
  • 療養の給付と併せて受けた、
    食事療養 入院時食事療養費
    生活療養 入院時生活療養費
    評価療養、患者申出療養、選定療養 保険外併用療養費
  • 高額療養費の計算では、療養の給付と、それに付随するコルセット代などの療養費は合算して計算できず、別々に計算する
  • 事業主が取得届の提出を怠った場合は療養費の支給対象となる
  • 選定療養たる予約診療は30分以上待たせると認められない
  • 看護師のほか、保健師、言語聴覚士らによる訪問看護事業とは療養上の世話、又は必要な診療の補助を行い、利用者1人につき週3回を限度に行う
  • 訪問看護事業者、及びその従業者は大臣の指導を受ける
  • 保険医療機関の看護師による居宅における看護は、療養の給付に該当
  • 傷病手当金は支給を始めた日から、通算して1年6カ月間支給(労務に服することができなくなった日ではない)
  • 各種調整により傷病手当金が不支給となった場合は、傷病手当金の支給期間は減少しない(一部でも支給されれば減少)
  • 継続給付の傷病手当金では、一時的にでも労務可能となった場合は傷病手当金は支給されない
  • 業務終了後に負傷し、労務不能となった場合はその翌日が傷病手当金の待機起算日となる
  • 休業補償給付(労災) 賃金を受けない日の第4日目から(通算)
    基本手当(雇用) 失業している日が通算して7日に満たない間は、支給しない
    傷病手当金(健保)

    労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から(継続)

    支給を始めた日から通算して1年6カ月

  • 出産手当金は産前産後(42-56)において労務に服さなかった期間について支給される(労務の可否は無関係)
  • 出産手当金は支給開始月以前12カ月間の標準報酬月額平均から求める(30分の1の3分の2)
  • 出産育児一時金は22週に達した日以後は50万円、それ以外は48.8万円(4カ月~22週)であり、双子は倍額となる。
  • 受取代理制度は被保険者が事前に申請して医療機関等が被保険者に代わって受け取る制度で、直接払制度は代理契約を締結して医療機関等が被保険者に代わって申請と受取を行う制度をいう。
  • 保険者は後期高齢者法による特定健康診査を行う
  • 移送費(申請には医師又は歯科医師の意見書及び費用を証する書類を添付)に自己負担なし
  • 被扶養者については家族訪問看護療養費と家族移送費以外は家族療養費となり、傷病手当金や出産手当金はなし。
  • 家族療養費(家族療養費は、通勤災害であれば労災が優先する)の70歳翌月以後
    原則 100分の80
    現役並み(28万)

    100分の70

    ※被保険者と被扶養者の収入が520万円に満たない場合は100分の80

  • 死産については出産育児一時金(4カ月(85日)48.8、22週+1.2)は支給されるが、被扶養者ではないため家族埋葬料は支給されない
  • 埋葬料、埋葬費、いずれも被保険者期間の長さは問われず、喪失後3カ月以内であればよい
    埋葬料(5万円) 埋葬を行う(べき)者 生計維持 死亡翌日2年
    埋葬費(5万円内) 埋葬を行った者 不問 埋葬翌日2年
  • 埋葬料、埋葬費は刑事施設等でも支給され、他の法令と調整されることもない。
  • 保険者は、審査及び支払い事務を、社会保険診療報酬支払基金又は、国民健康保険団体連合会に委託できる
  • 健康保険の保険給付>生活保護法による医療扶助
  • 保険外併用療養費は保険医療機関又は保険薬局における療養に限らない
  • 入院時食事療養費は、平均的家計における食費状況と特定介護保険施設等における平均的費用から求める
  • 療養の給付などについて介護保険法の規定により受けることができる場合は行われない(介護保険が優先)
  • ○○療養費 = 平均的な費用の額 - ○○標準負担額
  • 原則として被扶養者は100分の30であるが、以下を満たすときは100分の20となる
    被保険者 被扶養者が70歳未満 被扶養者が70歳以上
    70歳未満(28万円以上) 全て100分の20
    70歳以上(28万円以上) 合計年収383万円未満 合計520万円未満

高額療養費

  • 83、53、28万円(X万円)以上の区分で、(X万円の約3分の1)+(医療費-(約X万円))×1%、多数回はX万円の約6分の1
  • 70歳未満は同一医療機関(入院と通院は別とする)ごとに合算し、自己負担額が21000円以上であること
  • 70歳以上(28万円未満/実際は26万円以下)の同一医療機関の外来診療(合算)に係る高額療養費算定基準額は原則18,000円(年間144000円)であるが、多数回該当の月数には含めない
  • 多数回該当(以前12カ月間に3月以上)は標準報酬月額53万円未満であれば44,400円
  • 標準報酬月額26万円以下では自己負担限度額は57,600円
  • 高額介護合算療養費の基準日は7月31日(8月1日~7月31日の1年間)であり、末日において被保険者、被扶養者である者が対象となる

資格喪失後

  • 特例退職被保険者(申出が受理された日に資格取得)に対しては、資格喪失後の傷病手当は支給されない
  • 継続給付は傷病手当金と出産手当金のみが対象であり、埋葬料と出産育児一時金が喪失後の給付となる
  • 資格喪失後の傷病手当金は、労務可能となった場合は以後支給されない(原則の傷病手当は支給される)
  • 傷病手当金が報酬により支給停止されているとしても、資格を喪失すればその日から支給される
  • 任継は2カ月の被保険者期間を要して2年間であり、資格喪失後の継続給付は、1年以上の被保険者期間(1日の空白もなければ別の保険者の分も合算)を要する
  • 資格喪失後の埋葬料は、喪失後3カ月以内の死亡
  • 資格喪失後の出産育児一時金は、喪失後6カ月以内の出産
  • 資格喪失後の手当金の継続給付については、老齢基礎年金、老齢厚生年金との調整が行われるが被保険者期間中の手当金については調整は行われない

通則(調整と制限)

  • 偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者について、保険者は、全部または一部を徴収できる
  • 偽りその他不正(行為時から1年以内に限る)により保険給付を受け、受けようとした者に対し、6カ月以内を定め傷病手当金又は出産手当金の全部または一部を支給しない決定ができる
  • 偽りその他不正により療養の給付に関する費用の支払いを受けた時は、支払いを返還させるほか、100分の40を乗じて得た額をさらに支払わせることができる
  • 療養指示に従わない時は、一部を行わないことができる(傷手は1カ月につき10日)⇔労災は10日、年金法は全部又は一部、厚年は支給停止又は下方改定
  • 届出をしないことについて保険給付の一部を行わないこと(他法は一時差し止め)
  • 故意の犯罪行為については、健康保険法のみ、支給しない(他法は全部又は一部)

日雇

  • 日雇特例被保険者は、受給資格者票を保険医療機関に提出して療養の給付を受ける
  • 日雇特例被保険者の標準賃金日額は標準賃金日額等級1級3000円から11級24750円まで
  • 日雇特例被保険者手帳の交付を受けた月の初日から3ヵ月(受けた日が月の初日であるときは2カ月)については特別療養費が支給される
  • 日雇特例被保険者の被扶養者に対しては、家族療養費などが原則通り支給される
  • 日雇特例被保険者の埋葬料は、療養の給付、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費の支給を受けなくなった日後3カ月以内の死亡であり、障害手当金、出産手当金は対象外
  • 介護保険第2号被保険者に該当しない日雇特例被保険者についての賞与額は最大40万円として計算
  • 2以上の事業所に使用される場合、初めにその者を使用する事業主に保険料の負担と納付義務がある
  • 被保険者 日雇特例被保険者
    2カ月間に通算して26日以上使用される見込みがない者、任意継続被保険者は対象とならない
    傷病手当金 支給を始めた日から1年6カ月の支給 6カ月間の支給
    出産手当金 支給開始月以前12カ月間の標準報酬月額平均の30分の1の3分の2

    出産の日の属する月前4カ月間に通算26日分以上の保険料納付

    各月の標準賃金日額合算額の最大の額の45分の1

    出産育児一時金

    出産の日の属する月前4カ月間に通算26日分以上の保険料納付

費用の負担

  • 協会 事業主負担を増加させることはできない
    組合 規約により、事業主負担を増加させることができる
  • 2割負担となるのは、70歳に到達した翌月以降(自己負担は支給が絡むと考え、翌月となる)
  • 74歳到達月は後期高齢者となるため、健保の保険料納付対象ではない。
    4月 5月 6月(75歳到達月) 7月
    健康保険 後期高齢者

    4月分(健保)

    前納(5月分まで)

    4月分(健保)

    5月分(健保) 6月分(後期)
  • 保険料は翌月末日払いであるが、締切日と支払日が共に月末である場合における退職月については前月及びその月分を納付する
  • 育児休業期間中は、開始した月と復帰月(終了翌日)が同一であっても14日以上であれば免除されるが、育児休業期間が一月以下の場合は、標準賞与額に係る保険料は免除されない
  • 産前産後休業を開始した月から終了した日の翌日(復帰日)が属する月の前月まで免除される。つまり、翌月納付であるから復帰月は保険料の控除がない。
  • 保険料の免除は当月~復帰前月で、これは免除開始月はその前月分の払いがあり、復帰月の払いがないことを意味する。
  • 任継の全農は初月の前月末日までに納付
  • 保険料の過払いについては、告知又は納付の日の翌日から6カ月以内の納付すべき保険料の繰上げ納付とみなすことができる
  • 日雇拠出金の納期は9月30日および3月31日
  • 都道府県単位保険料率は、支部被保険者を単位として、療養の給付等による見込み額と、保険給付や前期納付金等予定額に総報酬按分率を乗じて得た額、各種事業や事務費
  • 都道府県単位保険料率の変更には理事長が支部長の意見を聴き、運営委員会の議を経る(大臣は命じても変更申請しないときは、社会保障審議会の議を経て変更できる)
  • 基本保険料率 = 一般保険料率 ー 特定保険料率(前期高齢者納付金等と後期高齢者支援金等の合算額と総報酬額から算出) を基準に保険者が定める
  • 介護保険料率は、介護保険第2号被保険者である被保険者(すべての被保険者ではない)の総報酬額の総額の見込み額を用いて保険者が定める
  • 一般保険料率の範囲 1000分の30~130
    協会への国庫補助 1000分の164 (1000分の130~200の範囲)

    一般保険料率と国庫補助率は30の130、130の200の範囲の164。国庫補助は協会のみ

  • 組合に対する国庫負担は各組合の被保険者数のみ(被扶養者数は考慮しない)を基準として大臣が算定する
  • 財務大臣は滞納処分(以下の全てをみたすこと)をおこなったときは、厚労大臣に報告する
    国民年金 誠実な意思が認められない、13ヵ月以上、所得1000万円以上
    厚生年金、健康保険 誠実な意思が認められない、24ヵ月以上、滞納が5000万以上、所得の隠ぺいのおそれ

雑則等

  • 健康保険法において4分の3となるもの(4分の3労働者除く)は、組合の合併・分割・解散における組合会議決要件(設立事業所の増減は事業主の全同意と被保険者の2分の1以上の同意)、任適取消の同意
  • 保険料等(滞納処分含む)は社会保険審査会に審査請求(国年の保険料は審査官)
  • 移送費と療養費の時効起算日は支払った日の翌日
  • 埋葬料は死亡した日の翌日、埋葬費は埋葬を行った日の翌日
  • 手当金は日ごとに翌日が起算日となる

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