保険外併用療養費 健康保険法 社会保険労務士試験

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保険外併用療養費

原則、混合診療は認められないが、例外的に混合(併用)が認められる療養

例えば高度な医療として手術を受けた場合、本来であれば術後の検査や処置などは保険給付の対象とはならず、全額自己負担しなければならない。混合診療が認められないためである。ただし、例外的に評価療養として認められる高度な医療であれば、混合診療が認められ、術後の検査や処置については保険給付の対象となる。

入院時食事療養費、入院時生活療養費(65歳以上)に相当する部分も、保険外併用療養費として支給される

入院時食事療養費 入院療養で行う食事療養(65歳未満)
入院時生活療養費

特定長期入院被保険者の生活療養(65歳に達する日の属する月の翌月以後)

→療養病床(長期療養を要する患者のための病床)で世話等を受け入院する者

評価療養

高度の医療技術を用いた療養で評価を行うことが必要な療養(保険外併用療養費)

例)導入のための評価の療養、大臣が定める先進医療、治験、承認から90日以内に行われる医薬品

※先進医療の実施に当たっては地方厚生局長に届け出る
※評価選定療養を受けた時、被保険者に支給すべき保険外併用療養費は保険医療機関等に対して支払われる 
患者申出療養

高度医療技術で、申出に基づき、評価療養の対象とすべきかについて評価を行う療養

※臨床研究中核病院の開設者の意見書を添付し、大臣に申出、速やかに検討し、結果を速やかに通知する
選定療養

被保険者の選定による特別の病室の提供その他(保険外併用療養費)

例)保険導入を前提としていない療養、特別の療養環境(個室)、予約診察、時間外診察、病床数200以上の初診(紹介等除く)、回数を超えて受けた診療、入院180日を超えた日以後の世話その他看護、指導管理(小児)、保険導入を前提としていない療養

特定長期は65歳の翌月から
特定長期入院被保険者は、65歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者をいう
先進医療は、医療機関が局支局長、届出る
保険外併用療養費の支給対象となる先進医療の実施に当たっては、先進医療ごとに、保健医療機関が、地方厚生局長又は地方厚生支局長に届出る

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