健康保険法の暗記の仕方 社会保険労務士試験

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被保険者関係は厚生年金保険法と共通事項は多い。その辺りについては厚生年金保険法を参照。

総則

保険者

資格と徴収、原則大臣、任継保険者(資格の確認や徴収については大臣が行う者であるが、任意継続被保険者のそれについては保険者が行う)

組合任意は700,3000、2分の1(健康保険組合の任意設立については、1又は2以上の適用事業所について常時700人、共同設立では合算常時3000人以上の被保険者を使用する事業主が、2分の1以上の同意を得て規約を作成して設立)

協会決算531、2カ月以内に大臣承認、組合収入も531の支出は翌年4月の30、930まで決算報告(協会は、決算を翌事業年度の5月31日までに完結させ、2ヵ月以内に貸借対照表等を添えて、決算完結後2ヵ月以内に大臣に提出し、承認を受ける。組合については、収入金収納を翌年度5月31日、支出金支払いを翌年度4月30日とする。毎年度終了後6ヵ月以内に、事業及び決算に関する報告書を作成し、大臣に提出)

原則大臣、給付と任継だけ協会(給付に関する業務、任意継続被保険者に係る業務は協会が行うが、確認や報酬月額、保険料徴収等は大臣が行う)

組合会、合分解は43、増減全21、不均と特定取消し32

合併、分割、解散 組合会議員の定数の4分の3以上の議決
不均一保険料、特定健康保険組合の認可と取消、保険料額の介護との合算(承認健保組合) 組合会議員の定数の3分の2以上の議決
設立事業所の増加と減少 全ての事業主の同意+関係被保険者の2分の1以上の同意

事前の予算は、組合届出、協会認可(事業計画及び予算を年度開始前に、組合は届出、協会は認可を受ける。)

協会準備は損失てん補、組合準備は給付の補い、予備費は予算の超過に備える(準備金は、協会の場合は損失てん補。組合の場合は保険給付の不足を補うため。予備費は予算の超過又は予算外の支出に充てるために設ける)

組合翌月20日、協会翌月末日報告(毎月の事業報告を、組合は翌月20日、協会は翌月末日までにおこなう)

届出、認可と承認

  協会 組合

大臣届出

協会役員の報酬及び退職手当基準

予算、決算報告書、組合債低減

大臣認可

短期借入金計画及び予算(変更も)、重要財産譲渡担保

設立、組合債起債変更、特定健康保険組合(組合会3分の2)、重要財産の処分、合併、分割、解散、連合会設立

大臣承認

事業報告書及び決算報告書

規約変更(一部は届出)、健全化計画

社保に希望はありません(社会保険3法において、希望によって設立や、任意適用を適用にさせるといった規定は原則として存在しない。国民年金基金の地域型基金における300人以上の加入員の資格を有する者が大臣に設立を希望する旨の申出のみ。また、希望に関していえば、口座振替納付の希望規定はある。)

任継特例、手当なし、継続給付は任継のみ(任意継続被保険者、特例退職被保険者に対しては傷病手当金、出産手当金は支給されない。ただし、継続給付は任継のみ支給される。特例退職被保険者となった場合は手当金は継続給付されない(特例退職継続無し))

指定健康保険組合 収支が均衡しない健康保険組合であって、健全化計画(翌年初年度3ヵ年)を定め承認を受けなければならないもの – 健全指定の翌3年
承認健康頬圏組合 介護保険第2号被保険者である被保険者に関する保険料額を一般保険料額と特別介護保険料額との合算額とすることができる承認を受けた健康保険組合
特定健康保険組合 特例退職被保険者が認められる大臣の認可を受けた健康保険組合

被保険者資格証明書

国民健康保険法 滞納により被保険者証を返還した際、市町村が世帯主に対し交付する
健康保険法 協会管掌において再交付までの間、求めがあった場合に交付される

被保険者と被扶養者

任継2ヵ月、20日、なったら2年の翌日喪失、申出喪失できません(任意継続被保険者となるには2ヵ月の被保険者期間を有し、20日以内に申し出る。また、任意継続被保険者となった日から起算して2年を経過した日の翌日に資格を喪失する。申出による資格喪失はできない。なお、特例退職被保険者は3か月以内に申し出る。)

特退証書、3か月(特例退職被保険者となるには、年金証書等が到達した日の翌日から3カ月以内に申出)

被扶養者、同一維持で三親等(生計を維持し同一世帯であり、3親等内の親族であれば、被扶養者に含まれる)

特定の、短時の88、家族と通勤、割増含まず(特定適用事業所の短時間労働者は報酬月額が88000円未満である場合、被保険者となることができないが、この額の算定には家族手当、通勤手当、割増賃金は除外される)

被扶養者の認定

対象者の年間収入が130万円未満(60歳以上は180万円未満)であり、かつ、
同一世帯 被保険者の年間収入の2分の1未満
被保険者の年間収入を上回らない場合でも、総合的に勘案して認められる
別世帯 被保険者からの援助額より、年収が少ない
同一2分で、少ない別居

標準報酬月額と標準賞与額

資格取得時の報酬月額算定方法

月、週、その他一定の期間 取得した日の現在の報酬の額をその期間の総日数で除した額の30倍(日割り)
日、時間、出来高又は請負 取得月前1カ月、その事業所で、同様業務で同様報酬受ける者の平均
困難な場合 取得月前1カ月、その地方で、同様業務で同様報酬けるものの平均
複数にまたがる それぞれについての合算

現物地方の大臣定め、組合規約で別定め(通貨以外の者で支払われる場合、その価額は、その地方の時価によって、厚生労働大臣が定める。ただし、組合は規約で別の定めをすることができる。)

通貨以外

雇用保険法 通貨以外のもので支払われる賃金の範囲・評価額は、所長が定める。
徴収法 通貨以外のもので支払われる賃金の範囲は、署長又は所長が定める。
健康保険法 通貨以外のもので支払われる場合、その価額は、その地方の時価によって大臣が定める

1から50の58、39。1.5パーの0.5(標準報酬月額等級は1~50級であり、58000円から1390000円。1.5%を超え、かつ、0.5%を下回らない場合に新等級。タイミングは厚生年金と同じ⇔厚生年金は、31級、度末に2倍で9月から)

随時は2等差翌月から(随時改定は継続3か月について、2等級以上の差が生じた月の翌月から適用)

少ない額と多い額

いずれか少ない額
健保 任意継続被保険者の標準報酬月額については、「資格を喪失したときの標準報酬月額」、「前年9月30日における当該任意継続被保険者の属する保険者が管掌する全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなした時の標準報酬月額」の、いずれか少ない額
傷病手当金の計算は支給を始める日の属する月以前直近の継続した12カ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1であるが、12カ月に満たない場合は、直近の継続した各月の平均額、支給を始める日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額、のいずれか少ない額
いずれか多い額
雇用 日若しくは時間によって算定され、又は出来高制その他請負制によって定められる場合、最後の6じゃ月勘に支払われた賃金の総額を、労働日数で除した額の7割か、180で除した額のいずれか高い額が賃金日額となる。
厚年 老齢厚生年金の受給権を有する65歳以上の配偶者が、遺族厚生年金の受給権を取得したときは、遺族厚生年金(報酬比例部分相当額×4分の3)の3分の2、又は、当該遺族厚生年金の受給権者の老齢厚生年金の額に2分の1を乗じて得た額の、いずれか多い額

届出

任継変更、被扶養は5日(被保険者の届出は原則10日以内であるが、任意継続被保険者の氏名又は住所の変更は5日以内に保険者へ、被扶養者届は5日以内に事業主を経由して機構又は組合に届け出る。)

氏名住所変更→速やかに事業主→遅滞なく、機構又は組合

医療機関等

以外指定6年。6から3前申出なければ申請みなし(病院若しくは病床を有する診療所以外の医療機関又は、保険薬局であって厚生労働省令で定めるものについては、その指定の効力(6年間)を失う日前6から3か月前までに別段の申し出がないときは、指定の申請があったものとみなされる。病院若しくは病床を有する診療所にはみなし指定はないことに注意。指定が病院等の機関であり、登録が保険医等の人である)

医療と薬局、辞退をするなら1月以上の予告期間(保険医療機関又は保険薬局は、1カ月以上の予告期間を設けて、その指定を辞退することができる。)

医療と薬局、訪問看、滞納3で指定なし(保険医療機関又は保険薬局、指定訪問看護事業者の指定は、開設者または管理者が社会保険料について3か月以上の期間にわたり滞納をしている者であるときは、指定をしないことができる)

しないができるの、登録取り消し5年の経過、訪問看護はしてはダメ(保険医又は保険薬剤師の登録は、登録の取り消しの日から5年を経過していない者であるときは登録をしないことができる。指定訪問看護事業者については、指定をしてはならない。

傷病に関する保険給付

70翌月2割負担、28万現役並み、520の383(70歳に達する日の属する月の翌月い子は2割負担。標準報酬月額28万円以上であれば、現役並として3割負担。現役並所得は収入520万円であり、被扶養者がいない場合は383万円)

特定長期は65歳の翌月から(特定長期入院被保険者は、65歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者をいう)

先進医療は、医療機関が局支局長、届出る(保険外併用療養費の支給対象となる先進医療の実施に当たっては、先進医療ごとに、保健医療機関が、地方厚生局長又は地方厚生支局長に届出る)

移送(労災)と移送費

  労災保険の移送 健康保険の移送費
目的等 療養補償給付の一部 療養の給付を受けるため
条件 政府が必要と認めるものに限る 適切な療養を受けたこと、移動することが著しく困難であったこと、緊急その他やむを得なかったこと
給付 現物給付(困難、又は相当理由があれば療養の費用の支給可) 現金給付(最も経済的な通常の経路及び方法)
申請 署長に請求 医師又は歯科医師の意見書及び移送に要した費用の額の証明書類を添付して申請

高額療養費算定基準額

標準報酬月額  
Ⅰ 世帯全体、又は70歳以上の者に係る高額療養費算定基準額
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
53万円以上 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
28万円以上   80,100円+(医療費-267,000円)×1%
X万円以上 (X万円の約3分の1)+(医療費-(X万円))×1%
28万円未満   57,600円
非課税世帯   35,400円(70歳以上は246,000円と15,000円)
Ⅱ 70歳以上の外来療養に係る高額療養費算定基準額
28万円未満 18,000円
非課税世帯 8,000円
医療費は、3割負担であれば、自己負担分×3分の10となる。

高額療養費の計算

①70歳到達者の個人単位外来負担分について18000円を超える分を支給
②世帯の70歳到達者の入院自己負担分と、①の残額についてⅠ式を超える分を支給
③70歳未満の自己負担額(21000円を超える分)と、②でまだ余る分についてⅠ式を超える分を支給

高額に、食生併用対象外、4カ月から多数回(高額療養費の計算において、食事療養標準負担額、生活療養標準負担額、保険外併用療養費は、合算対象基準額(21000)の対象とはしない。3か月以上となった時に、4カ月目から多数回該当としての額となる)

傷手の算定、月以前、12平均3分の2(傷病手当金は、支給を始める日の属する月以前の直前の継続した12カ月の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する金額。12カ月に満たない場合は、全ての期間と前年度9月30日における前被保険者平均のいずれか低い額。12ヵ月以内であれば任意継続被保険者の期間も含んで算定)

傷手は待機後1年半、職場復帰も含みます(傷病手当金の支給は、待機期間満了後1年6カ月の間、支給される。その間に職場復帰があったとしても、1年半に含まれる)

傷手の待機、有給休暇も進行します(傷病手当金の待機の期間は、年次有給休暇として処理された日も算入される)

444、その月1年以前で判断(多数回該当者に関しての判定は対象月以前12カ月間に高額療養費が支給されている月数が3か月以上あるかで判断する。年度や年の単位で判断するわけではない)

死亡・出産に関する保険給付ほか

出産手当金は4256、服さなかったら3分の2(出産手当金は出産の日以前42日、出産後56日まで、労務に服さなかった期間について標準報酬月額の12カ月平均の30分の1の3分の2が支給される。出産手当金は労務に服さなかった場合に支給される。対して、傷病手当金は労務に服することができない時に支給される。重複する場合は出産手当金が優先され、払われてしまった場合は、内払みなしとなる)

出産一時は40.4、評価機構と22週で1.6。妊娠4は85日(出産育児一時金は胎児1に応じて40.4万円が支給され、公益財団法人日本医療機能評価機構が運営する遺産改良保証制度に加入する病院等において出産し、在胎週数が22週以上である場合は、1.6万円上乗せとなり、計42万円。妊娠4カ月以上の出産が対象で、1ヵ月28日とし、妊娠85日以上をいう)

家族は療養、訪問、移送、埋葬、出産育児の一時金(被扶養者については、家族療養費(療養の給付、入院時食事療養費など)、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料、家族出産育児一時金がある)

埋葬

  対象者 支給額
労災 葬祭料 葬祭を行う(べき)者 315000円+給付基礎日額30日分(60日分が最低保証される)
健保 埋葬料 生計を維持、埋葬を行う(べき)者 5万円
埋葬費 葬祭料対象者なし、行った者 実費(最大5万円)

埋葬、料は、べき者、費は無しで。労災葬祭料のみ60

資格喪失後の保険給付

継続1年被保険者、出産一時を6月内、喪失後受胎含みます(資格喪失日の前日まで引き続き1年以上、当然被保険者であった者は、資格喪失日後6カ月以内に出産したときは、出産育児一時金の支給を最後の保険者から受けることができる。なお、家族出産育児一時金を受給するかは本人の選択による。1年については異なる保険者であっても合算できる。又、資格喪失後の受胎が明らかであっても支給される)

任継なっても傷病手当は継続支給(資格喪失の際に傷病手当金の支給を受けている者は、喪失後に任意継続被保険者となった場合でも、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者から傷病手当金を受けることができる。)

生計維持で埋葬料は3か月、死亡の原因問いません(被保険者の資格を喪失した日後3か月以内に死亡したとき、被保険者により生計を維持していた者であって、埋葬を行う者は、埋葬料を請求できる。継続給付中の死亡でも支給される。出産でも支給され、原因疾病との関連性は問われない)

継続中のみ老齢調整、被保険者なら全額老齢(資格喪失後の傷病手当金の継続給付については老齢退職年金給付との調整が行われる。被保険者である間は調整されない)

保険給付の通則

付加給付、組合のみで規約で可(給付期間の延長や、一部負担金の払い戻しといった付加給付は健康保険組合が規約を定めることですることができる。)

健保のみ、故意の犯罪行わない、重大過失に制限なし(故意の犯罪行為は他方では全部または一部を行わないであるが、健康保険法においては、行わないとしている。重大な過失について給付制限は行われない。)

闘争泥酔著しいは全部一部を行わない(逃走、泥酔、又は著しい不行跡によって給付事由を生じた時は全部または一部を行わないことができる。)

療養指示に従わなければ一部無し(療養に関する指示に従わないときは、一部を行わないことができる。他法においては一部を行わないことができるとする規定はない。)

偽り不正は40%、と6カ月(偽り不正によって保険給付を受けた場合、40%を上乗せして支払わせることができる。また、偽りその他不正の行為により、保険給付を受け、又は受けようとしたものに対し、6ヵ月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部または一部を支給しないこととすることができる。1年を経過したときはこの限りでない)

健康保険の給付制限

全額返還+40% 保険医療機関等による偽り不正
全部の保険給付を行わないことができる 故意の犯罪行為、又は故意に生じさせた
全部又は一部を行わないことができる 闘争、泥酔、著しい不行跡、命令に従わない、受診拒否
6ヵ月以内の期間を定め、全部または一部を支給しない(行為から1年以内) 偽りその他不正により傷病手当金又は出産手当金
一部を行わないことができる 療養に関する指示に従わない
差し止め 健康保険に差し止めはない
埋葬料は制限の対象外

日雇い特例被保険者

日雇い保険料、賞与は40、31%、2分の1(日雇特例被保険者に関する保険料額での賞与額については、上限額40万。また、選択式対策として、31%、2分の1という数値が登場する。)

日雇い傷病手当金、原則6の結核16(日雇特例被保険者に対する傷病手当金の支給期間は、6カ月を超えないものとされていおり、結核等一部については1年6カ月となる。)

日雇い出産一時金、4の26。家族は2の26 or 6の78(日雇特例被保険者が出産した場合、前4カ月間に通算して26日分以上の保険料が納付されていれば、出産手当一時金が支給される。家族出産育児一時金については出産月前2カ月間に26日分以上又は、前6か月間に78日以上。本人は4カ月間で判断するが、家族は2カ月間)

初めて日雇い、手帳は特別、3か月(初めて日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者に対する特別療養費の支給は交付を受けた日の属する月の初日から起算して3か月間である。これは、以前2カ月間の保険料納付要件を満たさなければ療養の給付等を受けることができない規定があり、そのため、初めて日雇特例被保険者となったものが給付等を受けることができないことの救済措置である)

日雇い追徴25%、14日で大臣納付(日雇特例被保険者が納付を怠った時は、1000円未満であるときを除き、25%の追徴金を徴収する。14日以内に大臣に納付する)

国庫負担と国庫補助

保険料

般から特引く、基本保険基本保険料率=一般保険料率 特定保険料率。一般保険料額とは、標準報酬月額及び標準賞与額にそれぞれ一般保険料率(基本保険料率と特定保険料率を合算した率)を乗じて得た額)

特定保険、前期納付と後期支援、総報酬総額で除し、保険者定め(特定保険料額とは、各年度の前期高齢者納付金の額と後期高齢者支援金の額の合計額を管掌被保険者の総報酬額の総額の見込み額で除した額を基準として、保険者が定める)

組合は規約で介護を合算可能(健康保険組合は、規約で定めるところにより、介護保険第2号被保険者である被保険者以外の被保険者(被扶養者に第2号があるものに限る)に関する保険料額を一般保険料額と介護保険料額の合算額とすることができる)

2つ事業所合算した後、標準報酬月額決定、比率に応じて按分徴収(2つ以上の事業所で報酬を受ける被保険者については、各事業所において算定された報酬月額を合算し、それを元に一つの標準報酬月額を決定する。報酬月額の比率に応じて按分して徴収する)

任継その10、最初は指定日、前納、前月末納付(任意継続被保険者はその月の10日までに納付する。また初めて納付することとなる保険料は保険者が指定する日までに納付する。任継の前納については前月末日までに払い込み、各月の初日が到来したときに納付されたものとみなす。一般の被保険者は翌月末日までに納付。全農は4月から9月、10月から3月、4月から3月の6カ月または1年間。ただし、最初は12月から3月分等で良い)

厚年賞与は月150、健保は年度で573(標準賞与額は厚生年金では1カ月当たり150万円、健康保険法では年度で573万円が上限となる)

喪失月は、徴収無し、賞与支払い届は要す(資格喪失月については保険料を納付する義務はない。ただし、賞与支払い届は573万円上限判定のため、必要)

都道府県、理事長、支部長、運営議(都道府県保険料率は、協会の理事長が都道府県に所在する支部の支部長の意見を聴いたうえで、運営委員会の議を経て変更する。又、大臣は協会に対し変更の認可を申請すべきことを命ずることができるのであって、変更できるわけではない)

監獄は当月翌前徴収無し(刑事施設に拘禁されたときは、その月から拘禁されなくなる月の前月まで、保険料は徴収されない)

産休育休、当月翌前徴収無し(産前産後休業について、申出をしたときは、開始した日の属する月から、終了した日の翌日が属する月の前月までの期間、保険料を徴収しない)

前月分を当月控除前月の標準報酬月額に係る保険料を報酬から控除できる。最初の月の保険料は翌月のほ報酬から控除する)

締め日と保険料

例1)5月21日被保険者資格取得、20日締め、末日払いの場合⇒5月21日から5月31日までの5月分の給与は6月30日に支払われることとなるから、6月に支払われる給与から5月分の保険料を控除することができる。

例2)5月21日被保険者資格取得、末日締め、25日払いの場合⇒5月21日から5月31日までの5月分の給与は5月25日に支払われることとなる。保険料の徴収は、「前月の保険料を当月に控除する」こととなっていることから、5月分の給与から控除できるのは4月分の保険料である。よって、この場合は、6月25日払いの給与から5月分を控除することとなる。

財務大臣への滞納処分に関する権限の委任

財務の大臣、24、5000の、13、1000

健康保険

24か月分以上の滞納、隠ぺいしているおそれ、滞納額が合計で5000万円以上

厚生年金
国民年金 13カ月分以上の滞納、納付義務者の前年の所得が1000万円以上

不服申立て

健厚脱退、料会審査(健康保険、厚生年金の保険料等の賦課・徴収と滞納処分、年金2法の脱退一時金については、社会保険審査会が審査請求先となる。国民年金の保険料等は社会保険審査官が審査請求先)

雑則と罰則

時効のまとめ(民法改正による表現)

猶更みなして、できる時

原則としてすべての科目に共通する時効に関する表現
審査請求及び再審査請求は、時効の完成猶予及び更新に関しては、裁判上の請求とみなす
保険料を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、これらを行使することができる時から2年を経過したときは、時効によって消滅する。

時効は全て2年間、例外5年は、国年年金、厚船給付と、労災障遺(労災保険の前払一時金のみ2年の時効)